刑事审判中实物证据的审查判断及排除/夏桂勇

作者:法律资料网 时间:2024-06-17 05:47:21   浏览:8097   来源:法律资料网
下载地址: 点击此处下载
  刑事诉讼证据的审查及排除,是指侦查、检查、审判人员对所搜集的证据进行分析研究,运用真实的证据,正确认定案件的事实。证据的审查及排除是刑事诉讼中一个很重要的工作,它贯穿于侦查、逮捕、起诉、审判的全过程。这项工作做的好,就能正确地认定案件事实,准确地惩罚犯罪,否则就可能放纵犯罪分子,或者是造成冤假错案,冤枉了好人。

  根据证据事实形成的方法、表现形式、存在状况、提供方式的不同,可以把证据分为言词证据和实物证据。这里重点研究刑事诉讼中实物证据的审查判断及排除。实物证据是指以物的外部形态或者物的内容所表达的意思来证明案件情况的证据。

  实物证据之所以在现代刑事诉讼的证明活动中越来越受到尊宠,除了诉讼证明理念的改变之外,还离不开实物证据本身所具有的明显特点。(1)更强的客观性。无论是其中的物证还是书证在载体上都表现为有形的物质实体,均是以客观存在的实物形状、性能或者其记载、反映的内容来证明案件事实。与言词类证据相比,实物证据往往形成于案发之前或者案发过程中,不受案发后的主观意识所左右,因而具有更强的客观性。尤其就物证而言,其形成往往出于自然,更不会像言词证据那样随着提供者主观思想的变化而发生变化。而且言词证据一般要靠实物证据来检验,通常情况下,言词证据要同实物证据相结合,才能更好地发挥其证明作用。就物证和书证的关系而言,在特定情况下,一种文书,如恐吓信、借条、保证书等,有时既能起到物证的证明作用,又能起到书证的证明作用。(2)长久的稳定性。由于实物证据的产生往往都在案发之前或案发过程中,案发后主要是如何对其收集或者固定的问题,所以它们是真正的原始证据。虽然它们因缺乏言语表达而通常被称为“哑巴证据”,但它们不会像言词证据那样随着人的主观思想的变化而发生变化。实物证据的证明作用一经确定,即具有稳定性,不易发生改变。实践中,有时在对所收集的物证进行鉴定时,可能出现不同的结论,但这是鉴定条件或者鉴定水平的问题,并不是物证本身发生了变化;有时对于书证所表达的意思也可能存在不同的理解,这也是如何探寻书证本意的问题,而不是书证本身的变化。(3)灭失的不可替代性。物证的证明价值通常都属于特定的物体和痕迹,书证的证明价值也往往蕴含于某一特定的载体之上,一旦将某一特定物证或者书证进行毁损或者致其灭失之后,就无法再予恢复,更不能以一个同类物或者相似物来取代。例如,从某一凶杀案件现场提取的致被害人死亡的带血匕首,在该案作案工具的认定上,则只有被提取的这把匕首本身具有证明价值,侦查人员不能用其他同类或者相似的匕首来代替被提取的这把匕首。再如从犯罪现场提取的被害人生前记录,其与犯罪人恩怨产生过程的笔记本亦是如此。明确实物证据不可替代性这个特征,就必须强调物证和书证的保全。任何收集在案的物证、书证,必须依照法律要求的方式和程序进行保管。正是实物证据的上述明显的证明特点,使得现代证据立法中,物证和书证往往都被置于特别重要的位置。

  根据马克思主义的认识论,真确审查及排除证据,就是侦查、检察、审判人员对客观存在的证据事实和案件事实的正确反映,这点实物证据具有明显的证明优势。根据国际形势,刑事诉讼活动越来越向文明化、科学化的方向发展,以及人权保障力度的不断加大,特别是人们通过对一些由于过于依赖言词证据而最终导致案件错判的深刻教训的不断总结,使得实物证据的证明作用越来越受到人们的偏爱。其在刑事审判中的证明优势也进一步得到发挥。

  一、对实物证据的审查

  (一)注意审查实物证据的客观真实性

  影响实物证据客观真实性的因素主要有三:一是人为伪造,伪造物证、书证可能出于对他人的栽赃陷害,也可能出于自己逃避法律责任;二是物证、书证可能因自然原因发生变化,如现场遗留的鞋印因风吹雨淋而变形,物品保管过程中因自然原因而损耗、变质等;三是物证、书证因提取、固定、保管不科学、不严谨而发生变化,如提取的血迹检材因保管不善而被污染、腐坏,物证、书证的复制件、复印件出现失真,不能反映原物、原件的外形、特征或者内容等。

  (二)注意审查证据的来源

  我国刑诉法及相关法律规定,物证、书证的收集方法有勘验、检查、搜查和扣押。至于通过讯问被告人,询问证人和被害人,向有关单位或者人员提取物证、书证的方法,其实质为上述物证、书证收集方法的延伸。即通过此类途径,获知一定信息,在此基础上再进行物证、书证的收集。勘验,是指公安司法人员为收集证据,发现真实,对与犯罪有关或者与案件有关的现场进行的勘查、检验,进而发现、收集证据的方法。司法实践中,大量物证、书证都是通过勘验的方法获得的,如被害人的尸体、血迹、被告人遗留在现场的痕迹与物品等等。检查,是对与犯罪有关的个人的人身、物品进行查看、验证,进而收集物证、书证的方法。检查往往需要对他人人身权进行暂时剥夺或者限制,以获取相关证据或材料,如为获取被告人的有关信息而收集被告人的血液、指纹等等,就是属于以检查的方法获取的物证。

  1.关于勘验、检查获取实物证据的审查。对以勘验、检查方法获取的实物证据的客观真实性进行审查,应主要从以下三个方面进行。首先,审查勘验、检查是否及时。《公安机关办理刑事案件程序规定》第194条第2款规定:“执行勘查的侦查人员在接到出勘现场的通知后,应当立即赶赴现场”。案件发生后,由于现场具有时段性特征,使其极易遭受有意、无意的人为破坏,如围观群众进入现场,刮风下雨会将现场痕迹毁灭,尸体长期浸泡或者长时间裸露易导致腐败等,从而可能影响现场物证、书证的收集。其次,审查勘验、检查是否科学、细致、全面。对于重要现场特别是凶杀案件现场的勘验,一般应先进行方位及总体拍照、录像,然后再进行细目拍照、录像以固定现场的原貌,再由外及里地进行勘验和检查,以防止由于勘验、检查人员进入现场后,现场被破坏而无法恢复。对指纹、足(鞋)印、枪弹痕等需要借助其他手段收集的物证,其收集的手段是否科学、合理,采用的仪器、设备是否先进,都是法官必需审查的内容。上述和某某故意杀人案件中,就存在侦查机关应当对抛尸用的捷达车进行勘验、检查而未进行的明显缺陷。最后,审查勘验、检查是否真实。审查时,应看现场是否被人为破坏;如果存在人为破坏,是被告人伪造现场而进行的破坏,还是勘验、检查人员有意、无意的破坏。这对法官查明案件事实真相具有重要意义。应特别注意审查勘验、检查时有无见证人员见证,如果有见证人员见证,还应当注意见证人员的身份等,以考究勘验、检查笔录的真实性和合法性。

  2.关于搜查获取实物证据的审查。搜查是指侦查人员对有关人员或者场所进行的搜索检查。搜查必须依法进行。现行的1996年《刑事诉讼法》第111条、第112条规定,搜查时应向被搜查人员出示搜查证,紧急情况下,不用搜查证也可进行搜查。搜查时,应有被搜查人或者被搜查人的家属、邻居或者其他见证人在场。搜查妇女的人身时,应当由女工作人员进行。审查通过搜查获取的物证、书证,就应当重点围绕以上内容进行。

  3.关于扣押获取实物证据的审查。扣押物证、书证往往在勘验、检查或者搜查过程中同时进行,也可能在通过讯问、询问获取线索后而专门找相关单位或个人就有关物证或书证进行扣押。所以,必须对被扣押实物证据的来源和过程进行详细审查。

  (三)注意审查实物证据的保管、鉴定过程

  我们通常采用静态的眼光看待证据,尤其是物证、书证等客观性证据。实际上,物证、书证在收集、保管及鉴定过程中都有可能受到破坏或者改变。这既可能是自然因素所致,也可能是人为因素造成。就后者而言,在证据收集、保管及鉴定的过程中,接触证据的人员都可能无意或有意破坏或者改变证据。首先,侦查人员如果不熟悉特定物证、书证的收集、保管方法,就可能会污染特定的证据或者改变证据的外表形态。例如现场上的血迹证据,如果收集、保管的方法不当或者盛装血迹的器具不洁净,就可能会污染血迹。又如现场上的指纹证据,如果提取方法不当,就可能会导致指纹的纹理遭到改变甚至破坏。其次,证据在被保管的过程中可能因保管条件不善或者环境条件发生变化而改变。例如血迹、精斑等生物证据,需要单独使用专用的器具盛装,并且需要在特定的温度、湿度条件下保存。一些公安机关由于不具备相应的保管条件或者疏于保管,导致上述证据遭到破坏。最后,在将血迹、精斑等物证提交鉴定后,如果鉴定机构的管理不规范,检材保管条件不善,或者鉴定人员对证据进行鉴定的过程不合理,都可能会改变证据的外表形态或者内在属性,进而导致鉴定结论失真。

  证据的动态变化给法官审查与认定证据带来了严峻的挑战。对于物证、书证等客观性证据的审查,必须重视证据的动态变化。对于公诉机关而言,如果其在法庭上使用特定的物证、书证来证明自己的主张,就必须首先证明该物证、书证就是侦查人员从犯罪现场收集的物品、文件,并且证据尚处于和收集时相同(或大致相同)的状态。具体言之,自从在犯罪现场发现相关的物证、书证等证据之后,直至将该证据提交给法庭之前,与该证据相关的所有人员、地点与处理工作都必须记录在案。这种记录通常被称为“证据保管链条”。

  (四)注意审查实物证据与案件事实的关联性

  实物证据特别是物证本身没有思想,不会自己陈述所要证明的案件事实。所以,收集物证、书证后,重要的工作就是对其蕴含的案件事实进行识别,并通过一定的形式表现出来。如凶器上血迹是谁的,毒品为何种成分,书证的笔迹是谁所留等等。对物证、书证蕴含的案件事实进行识别,重要的工作就是鉴定和辨认,以确定物证、书证与案件事实的关联性及本身的真实性。许多物证、书证无需鉴定就能够基于物质属性、形态、内容等证明案件事实,如在被告人家中提取到被害人被盗抢的手机、手镯等,但对于现场遗留的血迹、指纹、毛发、体液等痕迹物证,由于涉及专门性问题,必须进行鉴定并得出鉴定意见后,才能证实其与案件的关联,进而作为证据使用。例如在杀人案件中,现场提取的刀子表面存在血迹,只有经过鉴定才能确定其究竟是被害人所留还是由他人所留。如果该血迹为被告人所留.就可以直接建立被告人与犯罪工具、犯罪现场之间的关联;如果该血迹为被害人所留,则通常无助于进一步查明案件事实,其意义可能还不及刀子了。根据鉴定意见解决问题程度的不同,可以将鉴定意见分为同一认定意见和种属认定意见。相比之下,同一认定意见更加具有独特性和唯一性,因此在实践中更受青睐。目前,我国各地公安机关均已具备了进行DNA鉴定、指纹鉴定、笔迹鉴定等同一认定的物质和技术条件,对于现场提取的具备同一认定条件的血迹、毛发、指纹等痕迹物证,以及相关书证,如果具备鉴定条件,就应当及时连同被告人、被害人含有DNA的样本、指纹样本以及相关的文书样本一起送交鉴定,进而得出明确的同一与否的鉴定意见。如果仅仅针对提取的血迹、毛发、指纹等物证以及相关书证作出种属认定意见,因该类意见不具有独特性,故其证明力非常有限,不能独立地证明特定的案件情况。因此,对现场遗留的与犯罪有关的具备检验鉴定条件的血迹、指纹、毛发、体液等生物物证、痕迹、物品,应当重点审查是否通过DNA鉴定、指纹鉴定等鉴定方式与被告人或者被害人的相应生物检材、生物特征、物品等作同一认定。

  (五)注意审查实物证据是否全面收集

  证据是认定案件事实的基础。全面收集证据,充分挖掘证据的证明价值,是刑事诉讼特别是侦查工作的基本要求。只有全面收集证明被告人有罪、无罪、罪轻、罪重的各种证据,并对证据进行科学分析,才能准确认定案件事实,确保定罪准确,量刑适当,同时确保无罪的人不受刑事追究。侦查人员应当通过勘验、检查、搜查等活动,客观、全面地收集与案件事实可能有关联的血迹、指纹、足迹、文件等实物证据;同时,对具备检验条件尤其是同一认定条件的关键性物证、书证,还应当进行鉴定,从而确定物证、书证与案件事实的关联,并通过物证、书证的鉴定结论锁定犯罪嫌疑人或者排除犯罪嫌疑人,进而实现证据证明价值的最大化。法官在审理刑事案件的过程中,应当认真审查侦查、起诉机关是否将相关实物证据全面收集到案,对于一些有线索表明确实存在但未能收集到案的证据,是何种原因未能收集,是否还有补充收集的可能,与其他证据存在哪些联系等问题,都应进行审查和判断。需要侦查、起诉机关补充的,必须要求其进行补充,不能按要求补充的,依法作出裁判。前述和某某故意杀人案件中,侦查机关对于已收集的重要物证保管不善而丢失,应当收集的和某某作案时所穿的衬衣、皮鞋未能收集,应当勘查的抛尸用的捷达车未能进行勘查。后经补查亦只补充到捷达车的照片。故依法不能核准,只能将案件发回重审。

  二、关于非法实物证据的排除

  新修改的《刑事诉讼法》为了从制度上进一步遏制刑讯逼供和以其他非法方法收集证据的行为,维护司法公正和刑事诉讼参与人的合法权利,除了增加规定不得强迫任何人证实自己有罪外,还专门增加5个条文就非法证据排除规则进行了规定。从条文内容上看,不仅明确了非法证据的排除范围和排除原则,还对排除程序、证明责任、证据标准等问题均作了规定,使得争论已久的非法证据排除规则正式成为了法律规定的内容,对于依法惩治犯罪、切实保障人权,具有重要而深远的意义。应该说,证据本身并无合法与非法之分,所谓“非法证据”,是指违反法律规定收集或取得的证据,有广义和狭义两种理解。广义的非法证据包括主体不合法的证据、形式不合法的证据、程序不合法的证据和方法手段不合法的证据四类。狭义的非法证据则仅指最后一类,是从取证手段的非法性上来界定的。从我国《刑事诉讼法》修改所使用的“刑讯逼供等非法方法”、“暴力、威胁等非法方法”等表述看,本次确立的非法证据排除规则也主要是针对取证方法、手段而言的.属狭义非法证据范围。修正后的《刑事诉讼法》第54条第1款规定,采用刑讯逼供等非法方法收集的犯罪嫌疑人、被告人供述和采用暴力、威胁等非法方法收集的证人证言、被害人陈述,应当予以排除。违反法律规定收集物证、书证,严重影响司法公正的,应当予以补正或者作出合理解释;不能补正或者作出合理解释的,对该证据应当予以排除。这一规定与2010年“两院三部”共同出台的《关于办理死刑案件审查判断证据若干问题的规定》以及《关于办理刑事案件排除非法证据若干问题的规定》(简称《排除非法证据规定》,将两个文件一起简称“两个证据规定”)确立的原则是一致的。即对于非法言词证据,实行绝对排除,对于非法实物证据,实行裁量排除。之所以要对言词证据和实物证据设立不同的排除标准,是因为两类证据的可替代性以及以非法手段收集对于公民宪法权利的侵害程度大不相同。当然,从理想状态来说,对于所有非法证据都予以排除最能保障公民的合法权益。但人所共知,这是极不切合实际的。因为即便作为非法证据排除规则确立最早国家之一的美国,也存在多种排除的例外情形。为平衡好准确打击犯罪和有效保障人权的关系,保障法官最大限度地占有全案证据资料,发现案件事实真相,《刑事诉讼修正案》区分言词证据与实物证据的不同情况,在对非法取得的言词证据即被告人供述、被害人陈述和证人证言实行绝对排除的同时,对非法取得的实物证据则采取了相对宽容的态度,允许由侦查机关予以补正或者作出合理解释。这样规定既符合证据本身的特点,也兼顾了实体价值与程序价值的平衡。正如有学者在论及《排除非法证据规定》时指出:“我们在坚守人权保障的同时,也要兼顾实体真实的发现与人权保障的要求,在这方面,《排除非法证据规定》提供了一个重要的参考,该规定所采用的就是权衡原则。应当说该规定对非法言词证据的排除是相对较为彻底的,而对非法实物证据采取的则是裁量排除的做法。将非法取得的言词证据与实物证据区别对待,目的就是为了平衡刑事诉讼惩罚犯罪和保障人权的双重价值取向。”

  (作者单位:安徽省天长市人民法院)
下载地址: 点击此处下载
隐名出资人是指虽然实际出资或认购股份,但与他人约定在公司章程、股东名册和工商登记中记载为他人的投资者。我国《公司法》第33条2款规定:“记载于股东名册的股东,可以依股东名册主张行使股东权利”。从中可以看出立法对隐名出资的非鼓励态度,但是现实中存在的隐名出资行为以及由此而产生的纠纷,亟待相应法律规范加以调整,因此,有必要在理论上厘清隐名出资人的法律地位与相关主体的关系。

一、形式说下的隐名出资人的法律地位——以信托理论为基点考察

笔者认为,在隐名出资人法律地位问题上应采形式说,即谁被记载、登记于有关的公司书面文件谁就是股东,即将以其名义出资的显名出资人视为股东,而不问实际出资人是谁,从而在股东资格认定上统一标准。但隐名出资人与公司、公司股东以及第三人之间的关系需要界定,笔者从信托理论来梳理相关主体间的关系,探索隐名出资人法律地位的可行路径。我国《信托法》上的信托是指:委托人基于对受托人的信任,将其财产委托给受托人,由受托人按委托的意愿以自己的名义,为受托人的利益或者特定目的,进行管理或者处分的行为。

根据信托制度的基本内容,我们来梳理以下几种关系。

其一,隐名出资人与显名股东之间的法律关系信托目的主要是为了行使表决权及实现收益,隐名出资人为委托人(受益人),显名股东为受托人,其将信托财产(可以作为出资的财产)向公司出资或受让股权,而获得股东资格,即显名股东,享有股东的权利,承担股东的义务,比如行使表决权、利润分配请求权,等等,而作为委托人(受益人)的隐名出资人享有知情权和信托受益权,对信托财产不再享有控制权和支配权,显名股东对隐名出资人应尽必要的忠诚和谨慎义务,如果违反作为信托受托人的义务,侵害委托人权益的,委托人可以解除信托合同,或者重新确定受托人,或者依据公司法规定的条件将股权转让给委托人自己。

其二,隐名出资人与公司之间的法律关系受托人以信托财产作为出资,取得股东资格,作为委托人的隐名出资人与公司之间并不存在法律上的关系,隐名出资人对于公司的任何意志包括收益权或表决权的体现,均以信托合同通过显名股东来实现。隐名出资人不能直接向公司主张权利,同时也不对公司承担义务,对于公司而言,即便在知晓信托关系存在的前提下,也不能赋予隐名出资人股东权利或者要求其承担股东义务。

其三,隐名出资人与第三人之间的法律关系涉及的第三人主要包括股权受让人、委托人的债权人及受托人的债权人。依据信托理论,具备形式要件的受托人具有股东资格,第三人基于对公示内容的信赖,从显名股东处以合理的对价受让股权,应当保护股权受让人的权利。显名股东处分股权的行为,若有隐名出资人的指示,则视为其处理信托事务,若没有隐名出资人的委托,则隐名出资人只能向显名股东请求承担相应的赔偿责任;隐名出资人在信托财产转移后,不再对该财产享有任何的实质权利,除其为受益外,该财产属于显名股东名下,原则上隐名出资人的债务人不得追及信托财产,由于隐名出资人自己在信托财产上保留了全部的受益权,基于信托财产所产生的利益应纳入隐名出资人的责任财产,如果隐名出资人设立信托具有欺诈债权人的目的,其债权人即可行使撤销权且不受时间限制;由于信托财产不受受托人的个人债权人的追索,显名股东的债权人不得从信托财产中受偿。

二、关于规避法律的隐名出资问题分析

实践中,出于规避法律目的的隐名投资主要有以下几种情形。

(一)规避对于投资主体的限制

根据《公务员法》的规定,公务员是被禁止从事或者参与营利性活动的,以保证公务员的廉洁性,而现实中,由于公务员手中掌握着公权力,投资经营活动通常会带来可观的经济效益,部分公务员通常会采取隐名的手段,以亲属或他人的名义投资。《公司法》第149条规定,董事、高级管理人员未经股东会或者股东大会同意,不得利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司的商业机会,自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务,即所谓的“竞业禁止”义务。实践中,有些董事或高级管理人员为了规避这一规定,以隐名投资的方式设立同类行业的公司以牟取不正当利益。

(二)规避对于投资领域的限制

在我国,对一些关系国计民生的领域是限制外商投资企业进入的,部分外商为进入禁止其投资的领域,可能采取隐名投资的方式。

实践中,台商的隐名出资行为比较常见,台商根据我国台湾地区规定经过“投审会”批准后再到大陆投资,既面临双重征税的可能,也被禁止到大陆投资某些产业。为此许多台商采用隐名的方式在大陆进行投资。

(三)规避对于投资比例或期限的限制

根据我国有关税收政策,设立期限在10年或10年以上的中外合资企业、合作企业、外商独资企业,且合营、合作企业外商投资比例占注册资本不应低于25%,自盈利之日起在所得税方面可以享受“二免三减半”的税收优惠,部分企业在外商出资达不到25%的最低限额或未满10年经营期、外商将欲退出的情形下,中方投资者作为隐名出资人与外方显名股东合谋以取得税收优惠待遇。

我国《信托法》第11条规定:信托目的违反法律、行政法规或者损害社会公共利益,信托无效。信托合法性原则不允许当事人为违法目的和规避法律而设立信托,否则所设信托无效。

上述三种情形下,隐名出资人为规避相关法律规定而设立的信托应当为无效,即隐名出资人与显名股东之间订立的信托合同是无效的,其法律后果应当是财产的返还,即受托人(显名股东)应当将信托财产返还委托人(隐名出资人),若一方或双方有损害,根据各自的过错承担损害赔偿责任;一般而言,隐名投资都会涉及双方当事人的恶意串通,而可能损害作为第三方——公司、其他股东以及国家的利益,应将损害第三人利益所取得的财产追缴回来,收归国家或返还给受到损失的公司或其他股东。

三、结论——现有制度框架内的探讨

在公司法中不必明确隐名出资人的股东地位,也没有必要探寻隐名出资人如何显名的途径,而应将其隐名出资行为作为私权的处理方式。隐名出资人不是股东,其与显名出资人之间为财产信托关系,关于隐名出资人与显名股东、公司以及第三人的关系,其基本思路是基于信托理论,这一解决方法肯定不是完美的。信托制度本身还有诸多亟待完善之处,比如信托公示制度、信托登记范围、信托登记程序、信托登记机关以及信托财产转移制度等等,尽管以信托理论解释隐名出资人法律地位问题具有可行性,但是,信托相关制度的完善,还有很长的路要走。


(作者单位:哈尔滨商业大学)

病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,妓肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部 (肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时,间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。